医保政策宣传之职工基本医疗保险篇

发布日期：2025-04-23 浏览次数：268

一、门诊报销待遇

（一）普通门诊

一个自然年度内，职工在统筹区域符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，一级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。退休职工的支付比例高于在职职工10个百分点，门诊统筹基金年度支付限额3000元。

（二）慢特病门诊

参保患者申报我省规定的门诊慢特病病种的，经医疗专家认定后可以享受相关病种的政策范围内门诊医药费用支付待遇，具体待遇标准按照《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）的通知》（阜医保发〔2021〕58号）等相关文件执行。

（三）辅助生殖门诊

参保人员在省内辅助生殖定点医疗机构，实施辅助生殖技术的门诊费用按规定纳入医保报销，医保基金实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保报销比例为70%，医保基金年度最高支付限额为1.5万元，计入参保人员年度基本医保基金最高支付限额。

二、住院报销待遇

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用享受支付待遇，不同级别医疗机构住院起付线、支付比例均不相同，级别越低的医疗机构起付线越低，支付比例越高。异地长期居住人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在备案地发生的住院费用按本市相应级别医疗机构支付标准执行。

住院报销待遇为：

定点医院级别	起付线（元）一个自然年度内二次及以上住院起付线标准各降100元。	市域内医保定点医疗机构			市域外省内医保定点医疗机构		跨省医保定点医疗机
		市域内医保定点医疗机构			异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员	其他临时外出就医人员	异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员	其他临时外出就医人员
		统筹金 0-8（万元）	救助金 8-15（万元）	救助金 15-30（万元）	参照本市医疗机构类别同比下降5个百分点	参照本市医疗机构类别同比下降15个百分点	参照本市医疗机构类别同比下降10个百分点	参照本市医疗机构类别同比下降20个百分点
一级	400	94%	90%	95%
二级	600	92%	90%	95%
三级	800	90%	90%	95%

三、城镇职工大病补充保险

参保职工在一个自然年度内住院或慢性病门诊政策内的费用经城镇职工基本医疗保险报销后，个人自付超过一定标准的政策范围内医疗费用可通过城镇职工大病补充保险分段报销。

大病补充保险起付线	大病补充保险封顶线	市域内医保定点医疗机构				市域外省内医保定点医疗机构		跨省医保定点医疗机
大病补充保险起付线	大病补充保险封顶线	2万元以内段	2—10 万元段	10—20 万元段	20万以上	异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员	其他临时外出就医人员	异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员	其他临时外出就医人员
15000元	40万元	50%	60%	70%	80%	各段报销比例下降5个百分点	各段报销比例下降15个百分点	各段报销比例下降10个百分点	各段报销比例下降20个百分点

对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险单行支付。起付线为2万元，在省内定点医疗机构发生的费用，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入年度大病保险最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行；异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，其他临时跨省外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

四、生育待遇

享受职工生育待遇的条件：女职工生产时正常享受城镇职工基本医疗保险待遇的，可按照以下情况享受生育保险待遇：

参保人员

类型

单位参保女职工

灵活就业参保女职工

领取失业补助金的参保女职工

男职工生育医疗费用补助待遇

缴费月份

连续缴费未满6个月

连续缴费满6个月未满10个月

连续缴费满10个月（生育津贴仅限按8.9%费率缴费的企业及其他单位参保女职工）

连续缴费未满6个月

连续缴费满6个月

参照我市企业职工规定执行

参加职工医保满10个月且连续足额缴费的男职工，配偶未就业且未参加城乡居民医保

享受生育待遇

住院分娩费用定额补助（顺产最高1600元，剖腹产最高2400元)。

1.产前检查定额补助600元；

2.住院分娩费用报销。

1.产前检查定额补助600元；

2.住院分娩费用报销；

3.生育津贴。

住院分娩费用定额补助（顺产最高1600元，剖腹产最高2400元)。

1.产前检查定额补助600元；

2.住院分娩费用报销；

3.生育补助金待遇。

生育分娩费用定额补助最高1000元

1.企业职工生育津贴月计发标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资。顺产享受三个月津贴，符合《安徽省人口与计划生育条例》规定生育的增加两个月津贴，剖宫产增加半个月津贴，生育多胞胎的，每多生育一个婴儿增加半个月津贴。因医学原因终止妊娠的，三个月以下享受一个月津贴，三至七个月享受一个半月津贴，七个月以上享受三个月津贴。在市域内住院生产，医疗费用在医疗机构即时结算的，其生育津贴（生育补助金）和产检补助享受“免申即享”。

2.失业人员生育津贴月计发基数按照安徽省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%计算，计发月数参照我市企业职工规定执行。

3.灵活就业人员生育补助金待遇标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

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